|
19.12.2015 21:07
Новый 2016 год для жителей Латвии примечателен вступлением в силу свежей редакции правил дорожного движения (с 1 января). Изменения большие. Придется потратить время на изучение. Тем, кому предстоит переучиваться, я подготовил сводку с изменениями, которая существенно упростит этот процесс. А начинающие водители могут не тратить время на этот текст. Вам предстоит изучить новые правила с нуля.
Особо важные изменения я выделил. Итак, начнем.
Педанты обратят внимание на структуру. Она кардинально поменялась. Нумерация пунктов и знаков существенно изменилась.
Поменялся внешний вид знаков «жилая зона», и они теперь идут под номерами 533 и 534. Однако 298 пункт разрешает владельцам дорог использовать старые знаки до 1 января 2018 года.
Появилось определение электромобиля (2.12 п.).
Определение пешеходной дороги изменилось (2.15 п.). Теперь это дорога или ее часть, предназначенная для пешеходов. Теперь она обязательно должна быть обозначена знаком 415 (человечек на синем круге). Кстати, этот знак в частности запрещает езду по этой дорожке на велосипеде.
В таком же стиле изменено определение велосипедно-пешеходной дороги (2.17 п.), но добавилось еще и отдельное определение совместной велосипедно-пешеходной дороги (2.19 п.). Пока причины этого мне не понятны. Кажется, что это только косметическое изменение. Обратите внимание, что с велодорожек убраны мопеды. Теперь им туда нельзя.
Из определения общественного транспорта (2.22 п.) убрали отдельное упоминание о маршрутных такси. Вероятно, слово автобус подразумевает также и микроавтобус.
Появилось определение велополосы.
Убраны очередные несколько пунктов, которые дублируются в Законе о дорожном движении: в частности, о правостороннем движении; о том, что правила действуют только в Латвии; о том, что нужно оказывать первую помощь и др. С юридической точки зрения это правильно, но люди же будут по инерции читать только одну книжицу, а другую (Закон) пропустят.
Девятый пункт правил теперь четко и без рассусоливаний указывает на то, что по проезжей части там, где это разрешено, пешеходам нужно идти против движения автомобилей. А вот тут внимание – теперь можно ехать в инвалидной коляске, вести велосипед, мопед, мотоцикл и пр. ПО ЛЮБОЙ стороне проезжей части.
Десятый пункт еще более лаконично указывает на обязательность ношения жилетов и отражательных элементов в темное время суток, если дорога недостаточно или неравномерно освещена.
В ногу со временем: 23-ий пункт разрешает пассажирам мопедов, мотоциклов и других -циклов с крышей не одевать каски. А 25.5-ый пункт то же самое разрешает и водителям оных средств.
Запреты для пассажиров написаны проще.
Из раздела обязанности водителей также убраны положения, которые дублируются в Законе: о том какие документы нужно носить с собой.
Пункт 25.6 более четко указывает на необходимость жилета или отражателей для выхода из машины в темное время суток.
Теперь все полицейские, таможенные и пограничные полномочия объединены в отдельный пункт 25.7. Там же вскользь упомянуты работники налоговой инспекции. Думаю, имелись в виду таможенники.
Из раздела «Обязанности водителей» убраны запреты, которые дублируются в Законе: об опьянении, наркотиках, больных, водить без прав и пр. Однако, внимание! Вместе с водой выплеснули ребенка. Теперь ни в правилах, ни в Законе нет запрета на использование в движении мобильного телефона, хотя в Законе остались следы этого пункта в разделе об обмене информацией между странами. (23 апреля 2016 года я все же обнаружил, что в Закон о дорожном движении вписали новый пункт 25.21, который запрещает, как и ранее, пользоваться мобильным телефоном, а также смартфоном, планшетом и переносным компьютером.)
В разделе «Обязанности водителей в особых случаях» появилось положение о том, что, приближаясь к стоящему оперативному транспорту с включенными синими маячками, необходимо ехать с такой скоростью, чтобы можно было сразу остановиться. В предыдущей версии правил этот пункт 67 был в разделе «Регулировка дорожного движения».
В этом же разделе довольно много косметических изменений, касающихся оперативного транспорта. Появилось также положение, регламентирующее нетрафорированные оперативные машины.
Уточнены случаи, когда необходимо использовать желтые маячки. Появился пункт о сопровождении велосипедистов на их тренировках (36.5 п.). Кстати, он внесен еще до известного инцидента (как чувствовали).
В разделе регулирование дорожного движения в пункте 44.1 (старый 55.1) поменялись номера стандартов для светофоров.
Убраны описания, каким образом полиция или должностные лица могут останавливать транспортные средства (старый 68).
По новым правилам жест торможения (поднятая вверх рука) велосипедисты могут не показывать (60 п.).
70 пункт (старый 83) разрешает мопедам в населенных пунктах поворачивать налево или разворачиваться также из правого положения на полосе, пропуская при этом транспорт, движущийся прямо.
72 пункт (старый 85) о повороте или развороте через трамвайные пути при наличии знака распределение движения по полосам сформулирован более подробно. В нем указано, что трамвайные пути могут быть включены в полосы, показанные на оговоренном знаке.
73 пункт (старый 86) не поменялся, но я его отметил, как важный, только потому, что практически все водители его нарушают. По-простому формулируя, этот пункт запрещает срезать углы на поворотах.
Небольшое уточняющее изменение внесли в 90 п. (старый 103), позволяющее использовать трамвайные пути в случае, когда над ними стоит один из знаков «распределение движения по полосам» (513–518).
В пункт 92 (старый 105) внесено существенное дополнение, которое позволяет использовать полосу для общественного транспорта электромобилям со специальными регистрационными номерами и велосипедам в случае, когда под знаком «полоса для пассажирского общественного транспорта» (505, 507, 509 или 510) висит табличка «вид транспортного средства – велосипед» (824).
В 102 пункт (старый 116) об ограничении скорости с помощью знаков внесена уточняющая поправка о том, что это ограничение не должно противоречить 99 пункту об интенсивности движения, характере груза, погодных условий и состояния дороги. Иными словами, если разрешено гнать, но не можешь, – не гони.
Внесено новое ограничение скорости на грунтовых или щебневых дорогах – 80 км/ч (103.5 п.).
Пополнился список мест, где запрещен обгон, местами, где проезжую часть пересекают велодорожки, вело и пешеходные дорожки, а также совмещенные вело и пешеходные дорожки.
Слегка изменилась стилистика 110 пункта (старый 124), но смысл остался прежним. Это пункт о том, чтобы «тихоходы» периодически пропускали скопившиеся сзади них автомобили.
Список запрещенных для остановки и стоянки мест пополнился новыми: велодорожки, совмещенные с пешеходными (121.5 п., старый 135.5).
Внимание! Теперь в соответствие с 121.6 п. запрещена остановка и стоянка на перекрестке и ближе 5 м перед ним. То есть теперь эти 5 м следует отмерять от закругления проезжей части – границы перекрестка (2.20 п.). Это существенная разница со старой версией правил, которая запрещала остановку ближе 5 м до пересечения проезжих частей (135.6 п. старый).
Теперь запрещена остановка и стоянка на расстоянии 25 м до и 10 м после не только от знака остановки общественного транспорта, но и на тех же расстояниях от остановок такси (121.7 п.).
Сильно изменился важный 124 пункт (старый 138). Приведу его цитату, так как в нем есть тонкости. «Поворачивая направо или налево, но, если противоположно движущиеся потоки транспортных средств отделяет разделительная полоса, –также разворачиваясь в противоположном направлении, водителю транспортного средства необходимо уступить дорогу пешеходам и водителям велосипедов, которые пересекают проезжую часть, на которую он поворачивает». Поясню существенные отличия. Старые правила в этом пункте по отношению к велосипедистам допускали разночтения. Не совсем было ясно, когда их надо пропускать, а когда нет. К этому пункту нужно было привязывать определение перекрестка и думать, попадает ли велосипедист в его (перекрестка) границы или нет. В новой редакции нет привязки к определению перекрестка и всё однозначно – водителю, поворачивая на перекрестке, нужно пропускать как пешеходов, так и велосипедистов. Пропускать пешеходов и велосипедистов на развороте с разделительной полосой – также нововведение. Сразу не ясно, к какой ситуации это подходит. Разъясню. Представьте, вы разворачиваетесь, а на разделительной полосе (на газоне между проезжими частями) находится пешеход или/и велосипедист. Их нужно пропустить.
Отдельно хочу обратить внимание на следующее. Это касалось и старой версии правил, но повторение не повредит. Поворачивая на любом, регулируемом или нет перекрестке, вы обязаны пропустить пешеходов и велосипедистов даже в том случае, если они нарушают правила дорожного движения, например, идут на красный свет или пересекают дорогу через разделительную полосу, где это запрещено.
На нерегулируемых пешеходных переходах теперь нужно пропускать не только пешеходов, но и велосипедистов (145 и 146 п.п., старые: 159 и 160). В этом же ключе отредактирован и 148 п. (старый 162), который обязывает пропустить заканчивающих пересечение регулируемого перехода пешеходов и велосипедистов.
Из новой версии правил исключен пункт 183 (старый) о том, что противотуманные фары должны включаться только вместе с габаритными огнями.
Также исключен 191 пункт (старый) о проблесковых желтых маячках при аварийной остановке машин с опасным грузом.
В новые правила введен 182 пункт, который определяет транспортировку технологических агрегатов (компрессоров, генераторов, строительных вагончиков и пр.).
Слегка изменился 194 пункт (старый 208) об оформлении разрешений на груз. Он упростился.
Забавное изменение произошло в 196 пункте (старый 210). Индивидуально обучать вождению, оказывается, разрешается только одного человека. Профессионалы не мелочатся: два или три человека за рулем – это минимум.
22 раздел «Дополнительные требования к водителям велосипедов» претерпели существенные изменения. Так что придется новые положения приводить полностью (курсивом).
Из новых правил убрали положения о том, с какого возраста можно ездить на велосипеде и какие документы нужно при этом иметь. Теперь в этом вопросе следует руководствоваться 4 разделом 24 пункта Закона о дорожном движении. Закон разрешает самостоятельно ездить по дорогам на велосипеде с десятилетнего возраста при наличии у водителя велосипедных прав или прав на управление транспортным средством любой категории. В сопровождении совершеннолетнего в дорожном потоке можно ездить с семи лет, а в остальных местах с любого возраста. А вот самостоятельно кататься на велосипеде детям любого возраста без прав можно только во дворах, жилых зонах и там, где нет движения механических транспортных средств. Как следствие из этого пункта ясно, что у совершеннолетнего сопровождающего должны быть права.
Новые правила принципиально изменили приоритеты выбора мест, по которым могут передвигаться велосипедисты. Приоритет – велодорожка. Если ее нет или она находится далеко от дороги, то на выбор все остальные варианты (200 п.).
Подробнее о вариантах. Разрешено ехать:
200.1. по проезжей части в один ряд как можно ближе к правой стороне проезжей части (полосы). Дальше можно выезжать в следующих случаях:
200.1.1. чтобы объехать, опередить или обогнать; чтобы продолжать ехать в выбранном направлении в населенных пунктах, где для езды в одном направлении не больше двух полос, если крайняя правая полоса предназначена для поворота направо;
200.1.1. сопровождая детей, которые моложе 12 лет.
200.2. по обочине, уступая дорогу пешеходам;
200.3. по тротуару, если езда по проезжей части, беря во внимание интенсивность движения, погодные и дорожные условия, не возможна, затруднена или опасна. Двигаясь по тротуару, велосипедисту необходимо выбрать такую скорость, чтобы не были подвержены опасности или потревожены пешеходы и, если необходимо, нужно ехать со скоростью, которая не превышает скорость передвижения пешеходов. Велосипедистам никоем образом нельзя подвергать опасности и тревожить пешеходов. (Это предложение с юридической точки зрения весьма странное. Неконкретное и допускает массу интерпретаций.) У пешеходов, передвигающихся по тротуару, преимущество. Передвигаясь по тротуару в местах, где траектория движения велосипедистов пересекается с траекторией движения других транспортных средств, велосипедистам необходимо оценить расстояние до транспортного средства, которое приближается, а также необходимо оценить его скорость передвижения и необходимо убедиться в безопасности. Это весьма витиеватое предложение, видимо, написано для того, чтобы велосипедисты не врезались в выезжающие из дворов автомобили.
201. Дети, которые моложе 12 лет, и велосипедисты, которые их сопровождают, могут не соблюдать условия 200 пункта о движении по велодорожке и проезжей части, и им разрешено ехать по тротуару. Дети, моложе 12 лет, передвигаясь на велосипеде, должны быть в застегнутой защитной каске.
202. Велосипедистам нужно двигаться со скоростью, которая не угрожает безопасности дорожного движения. Велосипедистам разрешается пересекать проезжую часть по воображаемому продолжению тротуара или обочины, а также, не тревожа пешеходов, – по пешеходным переходам. Перед пересечением проезжей части велосипедистам необходимо своевременно снизить скорость и, если это необходимо для безопасности дорожного движения, остановить велосипед. Пересекая проезжую часть по воображаемому продолжению тротуара, велосипедисту необходимо ехать со скоростью, не превышающую скорость пешехода и необходимо уступать дорогу транспортным средствам, которые едут по пересекаемой дороге.
203 пункт (старый 226) о том, что велосипедистам на пересечениях велодорожки с проезжей частью нужно уступать дорогу остался без изменений.
В новой редакции очень подробно регламентирован левый поворот и разворот для велосипедистов.
204. Перед поворотом налево или разворотом на перекрестках в населенных пунктах велосипедистам необходимо оценить вид дороги (односторонняя, двухсторонняя, количество полос, разрешенные для них направления и т.п.), интенсивность движения и необходимо выбрать самый безопасный вид так, чтобы не создавать опасные для дорожного движения ситуаций:
204.1. в местах, где не оборудована велодорожка, пешеходно-велосипедная дорожка или совмещенная велосипедная и пешеходная дорожка, велосипедисту необходимо пересекать пересечение проезжих частей по правой стороне проезжей части, уступая дорогу движущимся в попутном направлении транспортным средствам и тем участникам дорожного движения, у которых согласно с правилами движения есть преимущество на перекрестках;
204.2. на дорогах, на которых движение происходит в обе стороны и есть по одной полосе для каждого направления, поворот налево или разворот производится в указанном в 204.1 пункте порядке или из левого крайнего положения, которое занимается на проезжей части;
204.3. если для движения в соответствующем направлении и для поворота налево отведена отдельная полоса, поворот налево или разворот производится в указанном в 204.1 пункте порядке (за исключением случая, когда крайняя правая полоса предусмотрена для движения только направо) или с правой стороны крайней левой полосы;
205. Поворачивать налево или разворачиваться в населенных пунктах вне перекрестков велосипедистам разрешается из правой стороны проезжей части, но на дорогах, где движение происходит в двух направлениях и по одной полосе для каждого направления, также из крайнего левого положения, которое занимается на проезжей части.
206. Поворачивать налево или разворачиваться вне населенных пунктов велосипедистам разрешается только из правой стороны проезжей части (правой обочины), уступая дорогу попутно и встречно едущим транспортным средствам.
Новый небольшой 208 пункт. У велосипедных прицепов сзади должен быть прикреплен красный отражатель.
209 пункт (старый 223) про отражатели слегка изменился по стилистике. Из него исчезли обязательный цвет и количество боковых отражателей. Теперь их должно быть не меньше одного с каждой стороны и любого цвета. Напомню, что остались также и обязательные светоотражающие жилеты для случая, когда не работают фонари.
Перечень запретов для велосипедистов не изменился. Из него только убраны положения, касающиеся мопедов, так как они теперь к велосипедам не имеют отношения.
В гужевом транспорте также есть небольшие изменения. Они коснулись лишь возраста всадников и погонщиков скота. Теперь ценз повысился с 12 до 16 лет. Лица от 12 до 16 лет могут лишь помогать старшему.
24 раздел о техническом состоянии и оснащении транспортного средства претерпел по большей части косметические изменения: туда-сюда переставили пункты.
Список неисправностей, с которыми нельзя ездить, пополнился запретом на езду с резиной, протектор которой не соответствует нормативным актам о техническом осмотре (222.8 п.).
Также появился новый официальный запрет на скручивание одометра (226 п.).
Всё, что касается регистрационных номеров и других опознавательных знаков, объединено в один общий 25 раздел. Там есть небольшие изменения, но разницу я уже не стал выискивать. Она не влияет на безопасность.
В новой редакции правил есть и изменения в знаках, в частности появилось много новых табличек, но все они интуитивно понятны, поэтому я не буду загромождать и без того большой текст. В любом случае, ответственный человек прочтет в первую очередь первоисточник, а мой текст – лишь шпаргалка.
Удачи на дорогах и приятной езды.
|
24.10.2015 19:25
Друзья, сегодня речь пойдет не о складных табуретках и даже не о влиянии масонов на вымирание тушканчиков, а о сердечно-легочной реанимации в последней ее версии, рекомендованной самой официальной конторой мира – ECR. Нет, нет. Не торопитесь закрывать страницу. Будет интересно.
Я надеюсь, что вы уже знаете, как делается сердечно-легочная реанимация (СЛР), и в критический момент не растеряетесь. Однако, сегодня речь пойдет также и о недоговоренных, и в какой-то степени скрытых фактах. Также немного коснемся теории, что сделает нас немного «продвинутее» в этом вопросе.
Тем, кому лень читать «всякую лабуду», рекомендую сразу перейти к картинкам чуть ниже.
Прежде чем пойдет речь непосредственно о предмете, должна прозвучать важная сентенция. Один из постулатов дзен-буддизма таков: получить что-либо, можно только отдавая. Его модификация для нашего случая будет звучать примерно так. Чем больше людей ты научишь оказывать первую помощь и делать СЛР, тем больше у тебя шансов дожить до глубокой старости в полном здравии.
Официально считается, что сердечно-легочную реанимацию придумал и применил в 1960 году австриец чешского происхождения Петер Сафар. Это он впервые сформулировал известную всем формулу ABCD, нынче сильно модифицированную. И наверняка все слышали о тройном приеме Сафара. Предположу, что не он был первым… Но он первый подсуетился, чтобы привлечь к этому вопросу внимание мировой общественности.
До 2000 года с сердечно-легочной реанимацией в мире царил, мягко говоря, бардак. Каких только протоколов по реанимации не существовало. Даже я, когда при царе Горохе учился СЛР, запомнил соотношение компрессий и дыхания 3:1. Несправедливо, однако, говорить, что все без исключения протоколы были плохи. Например, российский протокол УНИВЕРСАЛ, существующий с 1999 года, оказался весьма эффективным. Он даже в чем-то перекликается с современными рекомендациями по СЛР. Я помню, что европейские рекомендации появились в 1994 году. И вот, в 2000 году на всемирной научной конференции по сердечно-лёгочной реанимации и оказанию неотложной помощи впервые были выработаны единые международные рекомендации. Договорились, что они будут пересматриваться каждые пять лет. Я уже было написал эту статью, но подумал, что наступает срок очередного обновления рекомендаций европейского совета по реанимации (ECR) и, одновременно, американской сердечной ассоциации (AHA) 2015 года, и я решил отложить публикацию. Вот, наконец, опубликован новый «гайд». Он в отличие от руководства 2010 года совсем не революционный, но некоторые исправления в статью все же пришлось внести, чтобы все соответствовало современным рекомендациям. Откровенно говоря, бардак в СЛР продолжается и после принятия международных рекомендаций. Лично в сети видел лекцию профессора медицины, вещавшего с кафедры своего ВУЗа средневековую чушь. Есть множество роликов даже от профессиональных медиков или явно устаревших, или, что хуже, откровенной лжи. К сожалению, много врачей считают себя очень важными персонами, и заблуждаются (иногда искренне) с апломбом: я сказал в морг, значит в морг. А обыватель принимает всё за чистую монету, вместо того, чтобы усомниться. Я предлагаю вам простой способ отличать правильное от неправильного: если в потоке информации на нашу тему присутствует ссылка на ECR (или AHA) плюс год принятия, значит информация из легитимного источника. И сомневайтесь во всем. Даже в том, что я вам сейчас буду говорить. Всё перепроверяйте сами и формируйте свое личное мнение. Все мы люди.
Продолжим. Мой рассказ в первую очередь рассчитан на людей без медицинского образования. Не пугайтесь медицинских терминов, которые иногда промелькнут. Я всё расшифрую. Для медиков, думаю, тоже найдется нечто интересное. Наверняка.
Итак, для начала разберемся, у кого чаще всего останавливается сердце. Подавляющее большинство внезапных смертей происходит у людей с коронарной недостаточностью. Фигурировало (не помню сейчас где) число аж 90 %. Мне трудно судить, правда ли так много (не проверял), но, по сути, верно. Вкратце, что это такое. Кровоснабжение сердечной мышцы (миокарда) осуществляется по коронарным артериям и венам. Они образуют дополнительный независимый круг кровообращения. Помните школьную программу? Два круга кровообращения: большой и малый. На самом деле у млекопитающих, помимо этих двух, есть еще три штуки, круга то есть, в том числе сердечный, о коем сейчас речь. Когда склеротические изменения коронарных сосудов достигают такой стадии, когда миокарду не хватает кислорода, говорят, наступает ишемия, начинаются разрушительные изменения в сердечной мышце вплоть до некроза (отмирания тканей). Коронарные сосуды не имеют анастомозов (обводных путей), а это означает то, что если «забился» хотя бы один коронарный сосуд, то последствия будут катастрофические. Такая штука непременно приводит к инфаркту миокарда. Как правило, при этом нарушается проводимость электрической системы сердца, что в лучшем случае приводит к фибрилляции (трепыхания) желудочков или предсердий; или желудочковой тахикардии (учащенный ритм) без пульса, а в худшем – к асистолии (полном отсутствии электрической активности сердца). При остром коронарном синдроме (еще до трагедии) на ЭКГ появляются изменения, свойственные для инфаркта. Может быть, например, характерный подъем сегмента ST – так называемая кошачья спина и другие. Если они появились, плохо дело – срочно готовьтесь к суровой борьбе за жизнь. Хорошая новость – это то, что эту бомбу распознали еще до момента exitus letalis, и есть возможность встречать врага во всеоружии – в стационаре.
Еще один интересный и важный факт. Дело в том, что заброс крови в коронарные сосуды происходит во время диастолы, то есть, во время расслабления сердца, а во время систолы входные отверстия двух коронарных артерий перекрыты створкой аортального клапана. Об этом мы еще сегодня вспомним.
Возвращаемся к теме. В рекомендациях ECR приводятся восемь причин, при наличии которых запустить сердце практически невозможно. Если эти причины вовремя диагностированы до остановки сердца, то их срочно необходимо устранить. Иначе исход известен. Диагностика, конечно же, не входит в задачу непрофессионального спасателя, но знать об этом не помешает. И вообще, чем больше мы с вами знаем, тем больше у нас шансов спасти человека, включив в работу собственную голову. Итак, вот эти грозные причины. Четыре диагноза на букву Г: гипоксия, гиповолемия, гипо или гиперкалемия (иными словами метаболические патологии) и гипотермия; и четыре на Т: тромбоз, тампонада сердца, токсины (передозировки) и напряженный (tension) пневмоторакс. Для немедиков переведу это на человеческий язык. Гипоксия – нехватка кислорода. То есть, грубо говоря, воздух не поступает. Гиповолемия – это нехватка жидкости в организме, в основном речь о крови. Тут понятно. Большая кровопотеря – и сердцу нечего качать. Далее идет недостаток или переизбыток ионов калия в крови. Калий – это элемент метаболизма, который влияет на работу сердца. Содержание его должно быть в норме. Большинство из нас знает, что недостаток калия – это плохо. Но и переизбыток калия – это не меньший вред, а для сердца – капец. С гипотермией, думаю, всё ясно – замерз человек. Однако, гипотермия до сердечно-легочной реанимации может быть благоприятным элементом, так как в этом случае замедляются все процессы в организме, в том числе наступление биологической смерти. Например, если температура мозга понизить до 18°С, то время задержки кровоснабжения (перфузии) мозга без последующих нарушений его деятельности увеличивается в десять раз. То есть, если вы нашли замершего человека без признаков жизни, то есть большие шансы его «вытащить», начав согревание и СЛР.
Теперь буква Т. Тромбоз. Это процесс образования в сосудах тромбов, что в конечном итоге ведет к тромбоэмболии (закупорке сосуда тромбом). Сегодня тромбы достаточно легко удаляются либо кроверазжижающими препаратами, типа гепарина, либо эндоваскулярным способом – залезают в сосуды специальными зондами с манипуляторами. Далее идет тампонада сердца – это чрезмерное скопление жидкости (чаще крови) между листками перикарда (сердечной сумки). В норме между этими листками находится совсем немного жидкости. Она нужна для «смазки». При тампонаде сердца в перикарде по тем или иным причинам накапливается настолько много жидкости, что она сдавливает сердце и нормальные его сокращения невозможны. Как бороться с тампонадой сердца? Откачать эту жидкость. Это не представляет большой сложности. Пункция и, шприцем. Далее, что там у нас еще? Токсины. С ними, по-моему, всё понятно, и одновременно – положение самое безысходное. Если остановка сердца уже произошла, то вывести токсины без кровообращения невозможно. Теоретически попытаться можно, но… И последнее – напряженный (или клапанный) пневмоторакс. Это состояние, когда в плевральную область поступает воздух, а давление его из-за клапанного эффекта растет с каждым дыхательным движением. При этом происходит коллапс (сморщивание, опадение) легкого, а сама плевральная область наоборот раздувается и начинает смещать средостение, пережимая крупные сосуды и давя на сердце и, соответственно, в худшем случае останавливает его. Лечится такое несчастье тоже весьма просто – откачивается воздух через специальный катетер с клапаном.
Итак, к чему же мы пришли? А вот к чему. Подавляющее большинство «несчастных» – это, скорее всего, пожилые люди с ишемической болезнью сердца. Остальные – это люди любого возраста с непонятным на первый взгляд диагнозом.
Немного о выживаемости. Из официальной статистики ECR 2010 года: суммарное ежегодное число внегоспитальных остановок сердца по 37 европейским странам составляет 38 на 100 тысяч населения. Случаев фибрилляции желудочков – 17 на 100 тысяч. Выживаемость для этих групп составляет – 10,7 % и 21,2 % соответственно. В штатах ситуация примерно такая же – 8,4 % и 22 %. Новый документ 2015 года немного более скуден и расплывчат, но все же данные тоже интересны: в Европе за год происходит 0,5–1 остановка сердца на 1000 жителей. А вот сейчас статистика, которую можно и нужно изменить: выживаемость после внегоспитальных остановок сердца – 7,6 %, однако, в случае хорошо организованной системы догоспитальной помощи, то есть, хорошего уровня нашей с вами подготовки, можно достичь восстановления спонтанного кровообращения от 1/3 до ½ случаев остановок сердца. То есть, выживаемость можно увеличить больше, чем в четыре раза только за счет того, что мы с вами вовремя окажем им помощь! Одновременно это и печальная цифра, так как она показывает нынешнюю нашу катастрофическую неготовность оказать первую помощь.
Увидев эти цифры, особенно по выживаемости, можно прийти к ложному выводу: зачем мне тут напрягаться, куда-то там давить, во что-то там дышать, рискуя подхватить всякую заразу, если толку от этого так мало? Но, люди! Кто позволил нам решать, кому жить, а кому нет? Откуда мы знаем, попадает этот несчастный в счастливый процент или нет? Никто из нас не бог. У нас нет права выбирать, кому жить, а кому нет. А вот помочь – это не только моральная обязанность нормального человека, но и формальная – оговоренная в законодательных документах. Но о формальном не сейчас. Это отдельная тема. Сегодня просто примите за аксиому, помогать – это наша обязанность.
Перейдем к практическим рекомендациям. Запомните самое главное: в сердечно-легочной реанимации при сердечных причинах остановки (таких случаев большинство) основной акцент делается на компрессии грудной клетки. Глубина надавливания: 5–6 см; частота: 100–120 нажатий в минуту и перерывы на любые манипуляции не должны превышать 5 с. Вы можете забыть всё, о чем я говорил до сего момента, но то, что при клинической смерти «ближнего» нужно давить на сердце 100–120 раз в минуту на глубину 5–6 см, должны знать назубок. Кстати, определили, что максимальная выживаемость получается при надавливании на глубину 46 мм. Но кто же будет мерить в стрессовой ситуации с такой точностью? Следующее важное соотношение – 30:2. Это отношение числа надавливаний к числу вдохов. К сведению, если пострадавшему вставлена эндотрахеальная трубка (он интубирован), то это соотношение исключается. В этом случае сердце массируют без перерывов, а легкие вентилируют с частотой 10 вдохов в минуту. И ни в коем случае чаще. Гипервентиляция во время СЛР крайне опасна. Она снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выброс. Из-за этого выживаемость резко сокращается. Еще одно число для запоминания – это объем вдыхаемого воздуха 500–600 мл (6–7 мл на килограмм массы пострадавшего). Производить каждый вдох нужно в течение одной секунды. Небольшое замечание: указанные величины глубины надавливания и объема воздуха относятся к взрослым пациентам. В нашем случае взрослыми считаются те, кто размером велик. На самом деле нет конкретного возраста человека, когда он переходит из одной кондиции в другую. В рекомендациях ECR фигурирует пограничный возраст 8 лет. А вообще, включайте голову, когда определяете, стоит ли продавливать восьмилетнего ребенка на 5 см или все же на 4. Однако, для детей предусмотрен немного другой алгоритм СЛР, но, если вы его не знаете, то не будет большой ошибкой применять «взрослый» протокол для детей.
В общем, еще раз повторю числа, которые нужно знать, как отче наш. Частота (скорость) надавливаний на грудную клетку – 100–120 в минуту; 30 нажатий, 2 вдоха и так далее; глубина надавливания – 5–6 см, объем за один раз вдыхаемого воздуха – 500–600 мл и возможные перерывы компрессии не более 5 с.
Еще раз: самое важное в СЛР – это компрессия грудной клетки. Чем раньше ее начать, тем больше шанс на выживание. Теперь я подробнее коснусь этого процесса. Дело в том, что при непрямом массаже сердца, как бы мастерски мы его не производили, сердечный выброс не превышает 30 % от нормы. Артериальное давление, которое можно достичь при этом не превышает 60–80 мм рт. ст (систолическое) и 40 мм рт. ст (диастолическое). А вот кровоток в коронарных сосудах составляет всего 5–20 % от нормы. Помните, я говорил, что коронарные сосуды заполняются кровью лишь во время диастолы. Давление в коронарных сосудах при искусственной компрессии сердца поднимается постепенно, и оно довольно быстро падает при прекращении надавливаний, потому что отсутствует полноценная систола. Именно этим обусловлена важность непрерывного массажа сердца и соотношения 30:2 как наиболее эффективного. За эти тридцать надавливаний мы достигаем хоть какого-то более или менее приемлемого давления в коронарных сосудах. И, конечно же, про мозг не забываем. Уровень мозгового кровотока при СЛР составляет от 30 до 60 % от нормы. Иными словами, полюбовавшись такими удручающими значениями гемодинамики, становится понятным важность именно компрессии грудной клетки. При этом вентиляция легких уходит на второй план.
Есть еще одни интересный факт. Дело в том, что пока не существует вменяемой статистики, подтверждающей увеличение летальности при использовании безвентиляционного метода реанимации. Как это странно не звучит, но получается, что смертность при этом не растет. На мой взгляд, это объясняется тем, что число выживших после реанимации столь мало, что практически невозможно отследить корреляцию между безвентиляционным и традиционным способами реанимации. Тем не менее, логика пока побеждает скудную статистику, и европейский совет по реанимации все же рекомендует по возможности проводить вентиляцию легких. Безвентиляционный способ СЛР неэффективен в случаях остановки сердца по причинам не сердечного происхождения, например, утопление или удушение.
Следующее больше касается профессиональных медиков, но и обывателям будет полезно это знать. Рекомендации ECR 2010 года воскресили прекордиальный удар, а вот рекомендации 2015 года о нем забыли. Ну и ладно, и мы пока забудем. Скорее всего, о нем забыли по причине того, что рекомендации постоянно упрощаются, чтобы их мог исполнить даже самый захудалый первокурсник двоечник. Я все же оставлю в этой статье «забытую» в новых правилах 2015 года информацию. Она все же может быть полезна. Прекордиальный удар эффективен только в первые несколько секунд после остановки сердца. И результативность его выше в случае желудочковой тахикардии без пульса, чем в случае фибрилляции желудочков. Из сказанного понятно, что оживить таким способом возможно в условиях стационара, когда пациент подключен к кардиомонитору и по нему видно, что происходит с сердцем. Если уж случилось на ваших глазах такое стечение обстоятельств (остановка с ЖТ без пульса), то в этом случае целесообразнее сначала нанести прекордиальный удар, а уж потом звать на помощь бригаду и разворачивать дефибриллятор, если удар не сработал. Но об этом предпочли забыть.
В рекомендациях 2015 года еще большее внимание уделено применению автоматических внешних дефибрилляторов (англ. AED) в процессе СЛР. Скорее всего, у людей «старой формации» при слове дефибриллятор возникает картинка: врач с «утюгами» орет «разряд», все врассыпную, и пациент прогибается в дугу. Это мне нужно будет нажимать на кнопки, махать «утюгами» и пускать искры? Жуть. Ой, дорогие мои, знали бы вы как это просто пользоваться автоматическим дефибриллятором: включил его, а он тебе человеческим языком говорит, что тебе делать: и как электроды приклеить на пострадавшего, и когда и как массировать сердце, и когда отойти в сторону, когда нанести разряд, если нужно. В стрессовой обстановке вы можете все забыть, но машинка сама скомандует, что делать. Благоприятный исход от применения дефибриллятора в течение первых 3–5 минут выше на 50–70 %. Скорая приезжает в лучшем случае «немного» позже, а ей еще нужно развернуть аппаратуру.
Руководство ECR 2015 года рекомендует устанавливать автоматические дефибрилляторы (AED) на всех самолетах и в местах, где в течение пяти лет может ожидаться остановка сердца у одного человека. В этом случае они считают, что это даже экономически оправдано. Это места повышенного скопления народа: большие магазины, стадионы, вокзалы, кинотеатры и пр. Лично я слышал, что у нас в Риге есть один (!) в универмаге в старом городе. Должны быть в аэропортах, но есть ли, не знаю, не видел. В общем, пока с ними напряженка. Может быть, чиновники прислушаются к рекомендациям и обяжут владельцев супер-пупермаректов и других «мегапроектов» потратить один раз пару тысяч евро на приобретение AED? Обязаны же они установить противопожарную систему. От дыма и огня у них умирать нельзя, а от инфаркта можно? А может быть это сделать добровольно, без чиновников?
Итак, вот он самый простой алгоритм поведения непрофессионального спасателя в ситуации подозрения на внезапную смерть у взрослого пострадавшего. Версия ECR 2015 года. Тут я приведу голый перевод официальных рекомендаций без моих комментариев.
1. Безопасность. Убедитесь, что вы, пострадавший и все присутствующие находятся в безопасности.
2. Сознание. Проверьте пострадавшего на наличие сознания. Слегка, нежно потрясите его и спросите: «Всё ли с вами в порядке?»
Если пострадавший любым способом реагирует, то оставьте его в том положении, в котором вы его нашли, чтобы не нанести лишних повреждений. Попробуйте определить, что с пострадавшим не так и помогите ему, если нужно. Периодически проверяйте его состояние.
3. Дыхательные пути. Откройте дыхательные пути
Поверните пострадавшего на спину, если нужно. Положите одну ладонь на его лоб и осторожно наклоните его голову назад. Пальцами другой руки за точку под подбородком приподнимите его (подбородок), чтобы открыть дыхательные пути.
4. Дыхание. Смотрите, слушайте и почувствуйте, нормальное ли дыхание.
В течение нескольких минут после остановки сердца пострадавший может иметь поверхностное дыхание или внезапные медленные и шумные всхлипывания. Вас не должно привести в заблуждение нормальное дыхание. Смотрите, слушайте и чувствуйте дыхание не более 10 секунд, чтобы определить нормальность дыхания.
Если вы сомневаетесь в нормальности дыхания, то далее действуйте так, как будто у пострадавшего дыхание не нормально, и готовьтесь начать СЛР.
5. Сознания нет, и дышит не нормально. Вызывайте скорую помощь.
Попросите помощь, чтобы она вызвала службу спасения (112), если возможно. В противном случае вызывайте сами. Если возможно, оставайтесь во время звонка вместе с пострадавшим. Активируйте на телефоне функцию громкой связи, чтобы получать помощь от диспетчера.
6. Пошлите за AED. Пошлите кого-нибудь принести автоматический внешний дефибриллятор (AED).
Пошлите кого-нибудь найти и принести AED, если возможно. Если вы одни, то не оставляйте пострадавшего и начинайте СЛР.
7. Кровообращение. Начинайте надавливания (компрессию) на грудь.
Встаньте на колени сбоку от пострадавшего. Положите основание одной ладони по центру нижней половины грудины.
Поставьте основание второй ладони поверх первой. Соедините пальцы обеих рук в замок и убедитесь, не приходится ли давление на ребра пострадавшего.
Держите руки прямыми.
Не надавливайте на верхнюю часть живота и на нижний край грудины.
Расположитесь вертикально над грудью пострадавшего и надавливайте на грудину на глубину не менее 5 см, но не более 6 см. После надавливания уберите давление, но не теряйте контакт рук с грудиной. Повторяйте такие надавливания с частотой 100–120 в минуту.
8. Если вы тренированы и есть возможность, сочетайте надавливания со спасательными вдохами.
После тридцати надавливаний опять открой дыхательные пути с помощью запрокидывания головы пострадавшего и подъема его подбородка.
Защеми мягкую часть носа указательным и большим пальцами руки, расположенной на лбу. Позволь рту быть открытым, но поддерживай подбородок в приподнятом состоянии. Сделай нормальный вдох, расположи свои губы вокруг рта пострадавшего так, чтобы был герметичный контакт.Равномерно в течение одной секунды выдохни в рот пострадавшего и наблюдай за подъемом его груди. Это эффективный спасательный вдох.
Поддерживая голову запрокинутой и подбородок приподнятым, отпусти рот пострадавшего и наблюдай за опусканием его груди от того, что из нее выходит воздух.
Сделай еще один нормальный вдох и произведи еще один эффективный спасательный вдох. Не делай перерыв на два вдоха дольше десяти секунд. Затем незамедлительно верни руки в правильную позицию на грудину пострадавшего и сделай следующие тридцать надавливаний (компрессий).
9. Если не тренирован или нет возможности делать спасательные вдохи, продолжай СЛР только производя надавливания.
Производи надавливания на грудину с частотой 100–120 нажатий в минуту.
10. Когда принесли AED, включи AED и наклей на пострадавшего электродные накладки.
Как только принесли AED: включи AED и наклей электродные пластины на груди пострадавшего. В случае, когда у вас больше одного спасателя, продолжайте СЛР, пока другой спасатель наклеивает электроды на грудь.
11. Следуй голосовым и визуальным указаниям AED.
Убедись, что никто не прикасается к пострадавшему, пока AED анализирует ритм.
12. Если необходим разряд, произведи разряд.
Убедись, что никто не прикасается к пострадавшему. Нажми на кнопку разряда, как указано (полностью автоматические дефибрилляторы подают разряд автоматически).
Незамедлительно возобновите СЛР 30:2. Продолжайте следовать голосовым/визуальным командам AED.
В случае, когда разряд не показан, продолжайте СЛР. Незамедлительно возобновите СЛР и продолжайте следовать голосовым/визуальным командам AED.
13. Если AED недоступен, продолжайте СЛР.
Продолжайте СЛР.
Продолжайте реанимацию до тех пор пока:
- профессиональный медицинский персонал не скажет вам остановиться;
- пострадавший определенно пришел в сознание, стал двигаться, открыл глаза и стал дышать нормально;
- вы полностью потеряли силы.
14. Если пострадавший без сознания, но дышит нормально.
Если вы уверенны, что пострадавший дышит нормально, но все еще без сознания, уложите его в устойчивое положение на боку.
Запуск сердца посредством только СЛР – редкость. Пока вы четко не убедитесь, что пострадавший «вернулся», продолжайте СЛР.
Признаки того, что пострадавший «вернулся»:
- очнулся;
- двигается;
- открыл глаза;
- нормально дышит.
Будьте готовы к возобновлению СЛР, если состояние пострадавшего ухудшится.
Это конец цитаты из рекомендаций ECR 2015 года.
Кстати, очень важно самому не прерывать связь с диспетчером 112. Он может вам подсказывать или командовать, что делать, и одновременно будет происходить аудиозапись этого драматического эпизода.
В случае, когда первый вдох не привел к поднятию грудной клетки, перед следующей попыткой, вытащите из дыхательных путей пострадавшего все инородные предметы, перепроверьте правильность запрокидывания головы и выдвижения подбородка. Не делайте более двух попыток вдохнуть воздух между серией компрессий.
Для того чтобы продавить грудь, нужно приложить усилие около 400 Ньютон или, как мы все привыкли, около 40 кг. Это утомительное занятие. Именно поэтому в час Х нужно звать на помощь. Одному выдержать СЛР очень сложно. Лучше всего меняться через каждые две минуты.
Обратите внимание, что в рекомендациях по СЛР, начиная с 2010 гда, исключен пункт поиска пульса у пострадавшего, как для непрофессиональных спасателей, так и для профессионалов. Всё потому, что на самом деле трудно определить есть пульс или его нет. Это на заведомо живом человеке можно нащупать пульс в сотне мест. Ощущения зависят не только от конкретного места пальпации, но и от силы надавливания на нужную точку. Вот и гадай, попал ли ты в неё, и с какой силой надавил. Лишняя трата времени.
Внимание. Есть некоторые отличие в протоколе, которые необходимо применять при реанимации пострадавшего от утопления. Благоприятный исход реанимации возможен при начале СЛР в первые десять минут. Время может вирироваться в зависимости от температуры воды. Но, ребята, пусть даже прошло полчаса или больше. Мы не вправе констатировать смерть, и обязаны приступить к спасению. После утопления начинайте СЛР пострадавшего с пяти спасательных вдохов.
Всеми этими нехитрыми навыками должен обладать любой ответственный человек. Можете потренироваться делать надавливания дома на каком-нибудь жестком диване в качестве пострадавшего. Лучше, конечно же, сходить на курсы первой помощи и потренироваться на манекене.
Еще немного о спасательных вдохах. Не смотря на то, что можно делать СЛР без них, все же если мы с вами ответственные люди, то мы все же будем делать спасательные вдохи, но предварительно позаботимся о собственной защите, и положим в свою карманную аптечку барьерную маску. Кстати, существуют маски в виде симпатичных брелоков для ключей. И цена у них пустяковая. В каждой автомобильной аптечке барьерная маска – это обязательный предмет.
Несколько слов о СЛР детей. Подробно о ней нужно будет написать отдельную статью, но об основных отличиях вы должны знать уже сейчас. Самое важное отличие – СЛР для детей начинается с пяти спасательных вдохов. И второе отличие – соотношение компрессий и спасательных вдохов – 15:2.
Никто из нас не знает, когда нам придется оказывать первую помощь…
|
